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      讓蘇州人告別因病致貧
      時間: 2019-05-20 09:51    來源:蘇州日報
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        為解決百姓“因病致貧、因病返貧”難題,去年1月起,蘇州對原有大病保險制度進行全面提檔升級。實施一年來,大病保險帶來的“二次報銷”,讓大病患者家庭有了更多獲得感、幸福感。

        蘇州市醫保局局長陳建民介紹,城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項創新性舉措,既能大幅提高保障水平,讓群眾享受到政策和改革的紅利,也通過引入商業健康保險專業優勢,強化支付方式改革,從而促進醫藥、醫療改革,是一項事關國計民生的大事。

        目前,我市形成了基本醫療保險、大病補充保險、醫療救助、商業保險“四位一體”,“統籌城鄉、層次有別、相互銜接、全面覆蓋”的多層次醫療保障體系。大病保險制度成為基本醫療保險制度的拓展和延伸。

        據了解,蘇州大病保險在制度設計、保障水平等方面均處于全省首位、全國領先的標桿地位。

       

        保障對象人人享有,全員覆蓋

       

        所謂大病保險,就是對大病患者發生的高額醫療費用給予制度性保障。

        國家規定大病保險保障對象僅限于城鄉居民基本醫療保險參保人員,蘇州在此基礎上立足實際率先探索,進一步擴大了享受人群,將職工基本醫療保險參保人員也納入保障范圍。

        這意味著,凡是參加蘇州市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險并享受待遇的人員均可享受大病保險待遇,真正實現了人群全覆蓋。

       

        保障范圍不分病種,全面涵蓋

       

        為著力解決群眾反映強烈的大病醫療費用負擔過重問題,改革后的大病保險保障范圍不分病種,包含了基本醫保支付后個人負擔的所有合規醫療費用,并實現了“兩大擴展”:一是將補償費用從醫保目錄內的自負費用拓展到合規自費醫療費用,并且通過談判將12種治療必需的藥品以全國最低價納入保障范圍;二是將保障的醫療類型從僅限住院擴展到了門診、住院費用合并計算。

        因此,參保人員在按規定享受基本醫療保險報銷后,通過大病保險得到“二次報銷”,保障水平得到大幅提升。

        據悉,自負費用是指除自費費用以外的,在醫療基金支付范圍內或符合醫療保險限制規定的費用,由各類醫保基金按規定的額度或比例結付后由參保人員負擔的費用。

        合規自費費用是指自費費用中符合大病保險目錄的費用。合規自費費用的產生范圍限定在定點醫院、定點社區衛生服務機構和B級定點零售藥店。

        以上自負費用、合規自費費用需通過《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》第四十八條規定的即時結算或零星報銷的方式由醫療保險信息系統確認并記錄,同時,以上費用如已通過實時救助、個人賬戶支付等方式同步結報的,并未產生額外經濟負擔的,該部分費用不列入大病保險保障范圍。

       

        保障水平精準賠付,上不封頂

       

        據悉,蘇州市區(包括市本級、姑蘇區、高新區、吳中區、相城區)大病保險的籌資標準為每人每年110元。其中,個人負擔20元,參保職工從個人賬戶中支付,參保居民在繳納居民醫保費時支付。

        綜合考慮我市經濟社會發展水平、基本醫保籌資能力、患大病發生的高額醫療費用情況等因素,大病保險分費用段按比例支付,參保人員在年度內發生的自負費用累計達到6000元的,大病保險補償800元;超過6000元的部分,大病保險分費用段按30%-40%的比例支付;自負費用和合規自費費用合計超過20000元的部分,大病保險分費用段按50%-80%的比例支付,上不封頂。此外,蘇州還將實時救助人員的大病保險自負費用起付標準降低至3000元,各費用段支付比例各提高5個百分點。

        “對特殊困難人群降低了起付線,提高了報銷比例,進一步將有限的大病保險基金用在迫切需要的人群身上,充分發揮大病保險制度托底保障作用。”市醫保局副局長周文蓉介紹。

       

        成績單:一年6萬患者有了“二次報銷”

        我市受益人員最高補償金額達72.35萬元

        12.51%的實時救助人員享受待遇,現金負擔下降22.4%

       

        吳中區一名11歲女孩去年不幸得了白細胞減少癥,在蘇大附兒院治療,去年看病一共花了醫療費88萬多元。在醫保基金支付近17萬元后,大病保險又補償了44萬元,大病保險帶來的“二次報銷”讓家庭經濟松了口氣。

        這個孩子只是去年享受到蘇州大病保險政策的患者之一。去年,市區大病保險共惠及60090人,補償金額近2.9億元。

        據了解,蘇州大病保險籌資標準為每人每年110元,從2018年首年基金運行情況來看,賠付率75.65%,實現基金收支平衡,穩健運行。

        蘇州大病保險領先全國的制度設計,給大病患者帶來了更多保障,獲得更多實惠。

        首先,由于采用分段累進方式重點保障高額費用,受益人員最高補償金額達72.35萬元,防止因病致貧、因病返貧的情況。

        其次,蘇州大病保險創新將門診費用、合規自費納入保障范圍,起付線僅6000元。2018年60090人獲得補償,人均補償金額4800元,個人現金負擔率下降20.34%,76.23%的住院患者享受待遇。2018年大病保險支付比例51.86%,超過政策目標。

        此外,享受待遇重點向高費用人員、高齡人群、困難人群傾斜,讓弱勢人群更受益。

        38歲的徐某是姑蘇區一企業職工,同時也是低保實時救助人員。2018年她被查出患有尿毒癥,在蘇州市中醫醫院住院治療,定期進行血液透析,前后治療一共花去237萬元。醫保基金為其支付201萬元,大病保險又補償費用近21萬元,這樣,徐某現金負擔率下降58.85%。據介紹,蘇州大病保險開展實時救助機制,困難人群成為主要受益群體。2018年大病保險補償后,12.51%的實時救助人員享受待遇,現金負擔下降22.4%,相關比例明顯高于普通人群的1.67%和20.33%。大病保險的實施讓蘇州老人受益。2018年大病保險補償對象中,60歲及以上人群占比66.89%,補償金額占比65.21%。

        值得關注的是,大病保險的實施進一步縮小了職工居民之間的差異,對推進城鄉一體化有積極作用,醫療保障的公平性得到顯著提升。

       

        再完善:進一步統一大市政策強化管控

        要確保保障范圍統一、繳費政策統一、待遇水平統一

        對違反協議約定騙取醫保基金的行為堅決頂格處理

       

        近日,國家醫保局和財政部聯合發布《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》,對繼續提高城鄉居民醫保和大病保險籌資標準提出了明確要求。蘇州市醫保局局長陳建民說,要對標找差,不斷完善我市基本醫療保險制度和大病保險制度,確保政策、資金、服務落實到位。

        首先,今年我市將進一步統一大市政策,確保市級統籌區內保障范圍統一、繳費政策統一、待遇水平統一,推進醫療救助管理層次與城鄉居民醫保統籌層次銜接。

        在基金監管方面,我市醫保部門將把打擊欺詐騙保作為首要政治任務,嚴格落實監管責任,通過督查全覆蓋、專項治理、飛行檢查等方式,保持打擊欺詐騙保高壓態勢。我市醫保部門將嚴格加強協議管理,健全能進能出的動態管理機制,既要暢通醫藥機構申請定點協議管理渠道,也要嚴格審核程序,嚴禁帶“病”定點,對違反協議約定騙取醫保基金的行為堅決頂格處理。

        在優化經辦管理服務方面,我市醫保部門將進一步完善對商業保險機構的考核機制,建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系,督促商業保險機構提高服務管理效能。我市將大力推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”,簡化報銷手續,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。此外,我市醫保部門將進一步鞏固完善異地就醫直接結算和醫保關系轉移接續工作,以流動人口和隨遷老人為重點,優化異地就醫備案流程,發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保群眾提供異地結算服務。

        在強化醫療費用管控方面,蘇州將加強對相關醫療服務和醫療費用的監控和稽核,深入推進公立醫院和醫療費用支付方式改革,建立涉及醫療行為全流程、全方位的醫療費用控制機制,從源頭上控制醫療費用不合理上漲。

       

        大病保險常見問題解答

       

        問:我在蘇州參保了兩個月后就離開了蘇州,其間沒有發生醫療費用,大病保險劃轉的個人賬戶金額是否可退還?

        答:大病保險的保障是化解全體參保人員患大病發生高額醫療費用個人負擔較重的風險,不以是否實際獲得補償為獲得保障的標志。無論參保人員是否發生醫療費用并獲得補償,只要在正常享受基本醫保待遇期間,即享受了大病保險的保障,已劃轉的費用不予退還。

        問:我什么時候能拿到大病保險補償的錢?

        答:自醫療費用即時結算之日(零星報銷的自社保經辦機構報銷完成之日)的次月底前完成上月大病保險待遇發放。

        大病保險制度實行采用達標后次月集中發放,每月底前將上月大病保險待遇發放至參保人員社會保障卡·市民卡的金融賬戶中。也就是說,假如5月15日出院結算了醫療費用,按標準計算應獲得1000元大病保險補償,這筆錢會在6月底之前打到社會保障卡·市民卡的金融賬戶中,建議參保人員可以在7月份查詢銀行卡余額后自行處理。

        問:如果我的參保地蘇州大市范圍內發生變動,我的大病保險補償金應當如何計算?

        答:參保關系流動的參保人員在大市范圍內2個以上統籌地區發生的醫療費用累計后符合年度內最后參保地享受大病保險補償標準的,可在次年1月向最后參保地的商保機構提出累計計算的申請。收到申請的商保機構向相關統籌區的社保經辦機構和商保機構核實該參保人醫療費用和大病保險補償情況后,按本統籌區大病保險待遇標準計算應補償額,扣除各統籌區已支付的補償額后將剩余應補償額按本通知規定的時間和方式發放給參保人員。以上人員因死亡等原因終止基本醫療保險關系的,可在終止基本醫療保險關系當月申請。

        問:我出院結算費用后,拿到了大病保險補償款。但后來發現醫院收費有誤,醫院退了幾筆費用給我,這幾筆退費獲得的大病保險補償款需要退回嗎?

        答:這幾筆退費獲得的大病保險補償款需要退回。首先在同一大病保險年度內在之后發生的大病保險補償款中抵扣,即大病保險補償款發放后,如果關聯的醫療費用發生了退費、重新結算等問題,導致實際發放的大病保險補償款少于已發放額的,在年度內,商保機構會在之后應發放的補償款中抵扣。如果年度內沒有抵扣完,這筆差額商保公司會在下一年與參保人員清算,或通過其他形式向參保人員追回。

        問:如果我上月就醫現金支付的金額較大,這個月底沒有收到大病保險補償金,該怎么做?

        答:可以通過關注東吳人壽微服務公眾號查詢是否達到大病賠付標準。選擇微服務→社保服務→大病保險查詢→輸入身份證號碼→選擇年度→查詢賠付明細、支付狀態。或者到就近的社保中心大病柜面進行現場咨詢。

        問:我有哪些途徑可以詳細咨詢大病保險項目?

        答:撥打人力資源和社會保障公益咨詢服務電話12333或者東吳人壽全國統一客戶服務電話95354,瀏覽蘇州市社會保險基金管理中心網站(szsbzx.jsszhrss.gov.cn)或東吳人壽官方網站(www.soochowlife.net)中大病保險相關頁面。或者到就近的社保中心柜面現場咨詢。



      俺来也我去也